各地級以上市勞動(dòng)保障局（東莞市社會保障局）：
為加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的管理，根據(jù) 《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度若干指導(dǎo)原則的通知》 （粵醫(yī)改 [1999] 7號）精神，提出如下指導(dǎo)意見：
一、門診特定病種概念
門診特定病種是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費(fèi)用高，并經(jīng)各地級以上市醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門確定，在門診治療的費(fèi)用可以由統(tǒng)籌基金支付的疾病。
二、確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的原則
（一）確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種應(yīng)向治療周期長、發(fā)病率和死亡率高的病種傾斜。
（二）病情相對穩(wěn)定，但必須長期接受門診治療，否則會惡化。
（三）要本著定性準(zhǔn)確、慎重考慮的原則，嚴(yán)格界定特定病種及其并發(fā)癥的門診治療范圍。
（四）應(yīng)充分考慮統(tǒng)籌基金的承受能力，堅(jiān)持循序漸進(jìn)、逐步納入的原則。
三、申請程序
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，原則上必須確定門診特定病種診斷醫(yī)院，并由診斷醫(yī)院的2名副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師在體檢表上同時(shí)簽名，醫(yī)務(wù)科加蓋公章。
（二）參保人享受門診特定病種的申請。參保人員如患有當(dāng)?shù)厮_定的門診特定疾病，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請享受門診特定病種的醫(yī)療待遇，并辦理有關(guān)手續(xù)。
（三）建立門診特定病種復(fù)查制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立復(fù)查制度，對享受門診特定病種的參保人，定期進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查結(jié)果作為享受相關(guān)醫(yī)保待遇的依據(jù)。
四、醫(yī)療待遇
（一）納入門診特定病種范圍的疾病治療所使用藥品及治療項(xiàng)目必須與該疾病治療相符，所發(fā)生的費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍；與治療不相符的藥品和治療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
（二）統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的治療費(fèi)用，必須嚴(yán)格執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》規(guī)定，規(guī)定以外的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
（三）統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用，一并計(jì)算在統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付最高限額內(nèi)。
五、結(jié)算辦法
原則上采用年度限額支付的辦法，各地應(yīng)充分考慮統(tǒng)籌基金承受能力，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)對門診特定病種進(jìn)行測算，合理確定統(tǒng)籌基金限額標(biāo)準(zhǔn)。
六、相關(guān)規(guī)定
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本指導(dǎo)意見有關(guān)規(guī)定和參考范圍，結(jié)合本地實(shí)際情況制訂門診特定病種具體管理辦法和具體病種范圍。
（二）各地要加強(qiáng)管理，規(guī)范審批手續(xù)。發(fā)現(xiàn)診斷醫(yī)師有違規(guī)行為的，應(yīng)停止該醫(yī)師接診參保病人資格，情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)停止該定點(diǎn)醫(yī)院的定點(diǎn)資格；參保人如造假的，要追回所支付的費(fèi)用。
（三）各地制定的具體管理辦法和病種范圍，報(bào)省勞動(dòng)保障廳備案。
附件：廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種參考范圍
二OO六年十二月五日
附件
廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病
種參考范圍
一、高血壓病（II期）
二、冠心病
三、慢性心功能不全
四、肝硬化（失代償期）
五、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）
六、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病
七、慢性腎功能不全（尿毒癥期）
八、腎移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）
九、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
十、糖尿病
十一、惡性腫瘤
十二、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）
十三、再生障礙性貧血
十四、血友病
十五、帕金森病
十六、精神分裂癥
