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關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理的指導(dǎo)意見

來源:人才派遣網(wǎng) 作者:人才派遣 時(shí)間:2009-05-07 點(diǎn)擊:

 

        各地級以上市勞動(dòng)保障局(東莞市社會保障局):

        為加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的管理,根據(jù) 《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度若干指導(dǎo)原則的通知》 (粵醫(yī)改 [1999] 7號)精神,提出如下指導(dǎo)意見:

        一、門診特定病種概念

        門診特定病種是指診斷明確,治療周期長,醫(yī)療費(fèi)用高,并經(jīng)各地級以上市醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門確定,在門診治療的費(fèi)用可以由統(tǒng)籌基金支付的疾病。

      二、確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的原則

   (一)確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種應(yīng)向治療周期長、發(fā)病率和死亡率高的病種傾斜。

    (二)病情相對穩(wěn)定,但必須長期接受門診治療,否則會惡化。

    (三)要本著定性準(zhǔn)確、慎重考慮的原則,嚴(yán)格界定特定病種及其并發(fā)癥的門診治療范圍。

    (四)應(yīng)充分考慮統(tǒng)籌基金的承受能力,堅(jiān)持循序漸進(jìn)、逐步納入的原則。

        三、申請程序

  (一)各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的情況,原則上必須確定門診特定病種診斷醫(yī)院,并由診斷醫(yī)院的2名副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師在體檢表上同時(shí)簽名,醫(yī)務(wù)科加蓋公章。

    (二)參保人享受門診特定病種的申請。參保人員如患有當(dāng)?shù)厮_定的門診特定疾病,可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請享受門診特定病種的醫(yī)療待遇,并辦理有關(guān)手續(xù)。

(三)建立門診特定病種復(fù)查制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立復(fù)查制度,對享受門診特定病種的參保人,定期進(jìn)行復(fù)查,復(fù)查結(jié)果作為享受相關(guān)醫(yī)保待遇的依據(jù)。

四、醫(yī)療待遇

    (一)納入門診特定病種范圍的疾病治療所使用藥品及治療項(xiàng)目必須與該疾病治療相符,所發(fā)生的費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍;與治療不相符的藥品和治療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

(二)統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的治療費(fèi)用,必須嚴(yán)格執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》規(guī)定,規(guī)定以外的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付。

(三)統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用,一并計(jì)算在統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付最高限額內(nèi)。

五、結(jié)算辦法

原則上采用年度限額支付的辦法,各地應(yīng)充分考慮統(tǒng)籌基金承受能力,科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)對門診特定病種進(jìn)行測算,合理確定統(tǒng)籌基金限額標(biāo)準(zhǔn)。

  六、相關(guān)規(guī)定

    (一)各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本指導(dǎo)意見有關(guān)規(guī)定和參考范圍,結(jié)合本地實(shí)際情況制訂門診特定病種具體管理辦法和具體病種范圍。

    (二)各地要加強(qiáng)管理,規(guī)范審批手續(xù)。發(fā)現(xiàn)診斷醫(yī)師有違規(guī)行為的,應(yīng)停止該醫(yī)師接診參保病人資格,情節(jié)嚴(yán)重的,應(yīng)停止該定點(diǎn)醫(yī)院的定點(diǎn)資格;參保人如造假的,要追回所支付的費(fèi)用。

    (三)各地制定的具體管理辦法和病種范圍,報(bào)省勞動(dòng)保障廳備案。

附件:廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種參考范圍

 

二OO六年十二月五日

 

 

 

 

附件

廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病

種參考范圍

 

  一、高血壓。↖I期)

  二、冠心病

  三、慢性心功能不全

  四、肝硬化(失代償期)

  五、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活動(dòng)期)

  六、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

  七、慢性腎功能不全(尿毒癥期)

  八、腎移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療)

  九、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

  十、糖尿病

  十一、惡性腫瘤

  十二、珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血)

  十三、再生障礙性貧血

  十四、血友病

  十五、帕金森病

  十六、精神分裂癥


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