為進(jìn)一步減輕參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，江門市正式出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步完善江門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），從2017年1月1日開始增加一個(gè)門診選點(diǎn)選擇，方便參保人就近就醫(yī)，體現(xiàn)惠民政策“以人為本”。同時(shí)，建立了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診轉(zhuǎn)診制度，經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，參保人的報(bào)銷比例可提高10個(gè)百分點(diǎn)。
江門市人力資源社會(huì)保障局于近日聯(lián)合江門市財(cái)政局、衛(wèi)計(jì)局、社保局召開了媒體見面會(huì)，對(duì)《意見》進(jìn)行了詳細(xì)介紹和解讀，并就媒體和群眾關(guān)心的問題逐一進(jìn)行了回應(yīng)。
《意見》是貫徹江門市委、市政府
“興業(yè)惠民”決策部署的具體措施
為民謀利
提升“惠民”水平
10月12日，江門市委召開工作會(huì)議，強(qiáng)調(diào)了進(jìn)一步統(tǒng)一全市干部思想，動(dòng)員大家認(rèn)清形勢(shì)、鼓足干勁，把精力和心思集中到“興業(yè)惠民、治吏簡(jiǎn)政”上來，集中到江門市委市政府各項(xiàng)決策部署上來。在民生工作上，要求堅(jiān)持“以人為本，補(bǔ)短板兜底線，全面提升惠民水平”。《門診統(tǒng)籌意見》各項(xiàng)完善措施貫徹落實(shí)了江門市委工作會(huì)議的要求。
以人為本、多點(diǎn)選擇
《意見》在總結(jié)了之前“只能選一家門診定點(diǎn)”做法的基礎(chǔ)上，針對(duì)群眾反映的定點(diǎn)醫(yī)院門診排隊(duì)人太多、看病難的問題，經(jīng)認(rèn)真研究，反復(fù)測(cè)量，決定對(duì)現(xiàn)有門診統(tǒng)籌制度的選點(diǎn)上限作適當(dāng)調(diào)整，增加一個(gè)門診選點(diǎn)選擇，方便參保人就近就醫(yī)，體現(xiàn)惠民政策“以人為本”。
具體如下：
原來選定一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診選點(diǎn)的，可再增加選定一家非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診選點(diǎn)；原來選定一家非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診選點(diǎn)的，可再增加選定一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診選點(diǎn)。
引導(dǎo)資源下沉，補(bǔ)齊基層短板
《意見》鼓勵(lì)群眾在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診。規(guī)定：經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，參保人的報(bào)銷比例可提高10個(gè)百分點(diǎn)，通過醫(yī)保基金支出向基層傾斜，充分發(fā)揮醫(yī)保支付在解決基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不足、服務(wù)能力不強(qiáng)問題上的引導(dǎo)作用。
具體如下：
職工醫(yī)保參保人增加門診選點(diǎn)后，提高轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例，即經(jīng)基層門診選點(diǎn)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在非基層門診選點(diǎn)就醫(yī)的，報(bào)銷比例由50%提高至60%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到非基層門診選點(diǎn)就醫(yī)的，報(bào)銷比例仍為50%不變。
引導(dǎo)參保人基層首診，推動(dòng)建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的診療模式，并通過增加基層門診選點(diǎn)人數(shù)，增加基層門診選點(diǎn)包干結(jié)算額度，促進(jìn)醫(yī)療資源向基層下沉，這與江門市即將出臺(tái)的醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化改革方案相銜接，也符合未來“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革和醫(yī)保制度改革試點(diǎn)建設(shè)的方向要求。
提升保障，兜住底線
增加門診選點(diǎn)后，參保人可以同時(shí)享受兩個(gè)選點(diǎn)的報(bào)銷額度，通過落實(shí)群眾門診統(tǒng)籌待遇，兌現(xiàn)惠民承諾。
具體如下：
選定兩個(gè)門診選點(diǎn)的職工醫(yī)保參保人，相應(yīng)享受基層門診選點(diǎn)600元/年和非基層門診選點(diǎn)480元/年兩個(gè)累計(jì)報(bào)銷額度，比原來只選一家門診選點(diǎn)增加一個(gè)報(bào)銷額度，參保人待遇水平得到進(jìn)一步提高。
“最高報(bào)銷額度不能跨年度使用”政策不變，即當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高報(bào)銷額度，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。
舉個(gè)例子：參保人在1-11月在基層門診選點(diǎn)沒有發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷，其11月最高報(bào)銷額度為550元=50元（基層門診選點(diǎn)每人每月累計(jì)最高報(bào)銷額度）*11個(gè)月，然后參保人11月在基層門診選點(diǎn)發(fā)生了范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用700元，醫(yī)保報(bào)銷了490元=700元*70%，其11月未使用的報(bào)銷額度為60元=550元-490元。所以，12月最高報(bào)銷額度為110元=60元（11月未使用的報(bào)銷額度）+50元（基層門診選點(diǎn)每人每月累計(jì)最高報(bào)銷額度）。若12月份沒發(fā)生費(fèi)用，而下一年度1月份發(fā)生費(fèi)用，則1月份的最高報(bào)銷額度為50元。
要強(qiáng)調(diào)的是：最高報(bào)銷額度是一般保險(xiǎn)中最高賠付額度的概念，即當(dāng)保險(xiǎn)發(fā)生賠付時(shí)的最高金額支付限額；當(dāng)保險(xiǎn)沒有發(fā)生賠付時(shí)，將不會(huì)發(fā)生金額支付。
