人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生部近日下發(fā)《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》。意見明確，用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展基本醫(yī)療保險付費總額控制。總額控制管理程序要公開透明，總額控制管理情況要定期向社會通報。
控制參保人員個人負擔
意見要求，統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，以基本醫(yī)療保險年度基金預算為基礎，在扣除參保單位和個人一次性預繳保費、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、離休人員就醫(yī)和定點零售藥店支出等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人員醫(yī)療消費水平等因素，確定醫(yī)療保險基金向統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構支付的年度總額控制目標。在開展總額控制的同時，要保障參保人員基本權益，控制參保人員個人負擔。
意見明確將總額控制管理內(nèi)容納入定點服務協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要針對總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協(xié)議考核指標體系，并加強管理。
總額控制指標向基層傾斜
意見要求細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫(yī)療機構服務提供情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎，將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標按照定點醫(yī)療機構不同級別、類別、定點服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉(zhuǎn)診任務等因素，并區(qū)分門診、住院等費用進一步細化落實到各定點醫(yī)療機構。
意見強調(diào)，要按照基本醫(yī)療保險對不同類別與級別定點醫(yī)療機構的差別支付政策，注重向基層傾斜，使定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的指標占有合理比重，以適應分級醫(yī)療服務體系建設和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。
總額控制情況向社會通報
意見特別強調(diào)總額控制管理的公開透明，并要求建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的協(xié)商機制，發(fā)揮醫(yī)務人員以及行業(yè)學(協(xié))會等參與管理的作用。
同時，統(tǒng)籌地區(qū)要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構之間有效協(xié)商的機制，在分解地區(qū)總額控制目標時，應廣泛征求定點醫(yī)療機構、相關行業(yè)協(xié)會和參保人員代表的意見。
此外，有條件的地區(qū)可通過定點醫(yī)療機構推舉代表或發(fā)揮行業(yè)學(協(xié))會作用等方式，確定各定點醫(yī)療機構具體總額控制指標，促進定點醫(yī)療機構之間公平競爭。